学生本人

□未婚 □初婚

□再婚 □离婚

□丧偶

配  偶

（未婚不填）

□初  婚

□再  婚

生育情况

□未育 □已育

子女数

是否已办理

独生子女证

□是  □否

节育措施

□结扎  □上环

□药具  □其他

其他特殊情况说明

本

人

声

明

上述所填内容属实，如有隐瞒虚报，愿承担一切法律责任。

本人签名：            

年    月     日

院

系

意

见

导师（辅导员）签字：

                                                 （ 学院公章）

学院分管领导签字：

年      月      日

研究生院签字：

                                                        （ 研究生院公章）

备注：研究生办理《生育服务证》须填此栏                                        年      月      日

学校计划生育办公室

经办人：                                                 （学校计生办公章）

年      月      日