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打造心理学人才培养重地

科学研究重器、社会服务重镇

立心 明理 好学 笃行

凝心聚力 争创一流

学 生 婚 育 情 况 证 明

编辑:                    审读人:                     时间:2014-05-22

基本情况

姓名

性别

出生

年月

文化

程度

年级专业

或工作单位

婚姻状况

结婚

时间

学生本人

□未婚 □初婚

□再婚 □离婚

□丧偶

配  偶

(未婚不填)

□初  婚

□再  婚

生育情况

□未育 □已育

子女数

是否已办理

独生子女证

□是  □否

节育措施

□结扎  □上环

□药具  □其他

其他特殊情况说明

上述所填内容属实,如有隐瞒虚报,愿承担一切法律责任。

本人签名:            

年    月     日

导师(辅导员)签字:

                                                 ( 学院公章)

 

学院分管领导签字:

年      月      日

研究生院签字:

                                                        ( 研究生院公章)

 

备注:研究生办理《生育服务证》须填此栏                                        年      月      日

学校计划生育办公室

经办人:                                                 (学校计生办公章)

 

年      月      日